Este artículo no pretende ser otra cosa que una guía para toda aquella persona que padezca dolor en el hombro prodoucido por una tendinopatía del supreespinoso por el síndrome subacromial o impingment. Para ello, abordaré diferentes cuestiones básicas referentes a esta lesión y a su tratamiento.
¿Qué es la tendinopatía del supraespinoso, síndrome subacromial o impingment?
¿Cómo se diagnostica esta lesión?
Síntomas más característicos.
Tratamiento fisioterapéutico y médico indicados.
Recomendaciones y ejercicios recomendados
Otras medidas complementarias que te pueden ayudar para prevenir y curar la tendinitis de hombro.
¿Qué es la tendinopatía del supreaespinoso, síndrome subacromial o impingment?
El hombro es una de las articulaciones que más lesiones de carácter tendinoso desarrolla, sobre todo por que requiere de movilidad en todas las direcciones con fuerza y estabilidad que debe desempeñar para llevar a cabo las actividades en las que se ve involucrado, por eso, no es de extrañar que la patología del manguito de los rotadores y en particular la tendinopatia del tendón del músculo supraespinoso sea uno del los síndromes dolorosos mas frecuentes en el ser humano. (Puntualizar que el término “tendinitis” aunque muy extendido, esta recientemente desechado por la comunidad médica ya que se ha comprobado que el tendón en si no se inflama sino que lo hacen las estructuras que lo rodean, por eso sería más correcto denominarlo tendinopatía)
Dentro de las patologías tendinosas de hombro la tendinopatía del supraespinoso es las mas frecuente con diferencia. Como sabemos este tendón es particularmente susceptible a desarrollar lesiones por su disposición anatómica, ya que se encuentra emparedado entre la articulación gleno-humeral y el acrómion.
Para comprender exactamente las causas y la fisiopatología de esta lesion, hay que entender qué es el espacio subacromial. Como véis en la foto que os comparto, el tendón del supraespinoso esta alojado entre la cabeza del húmero (se inserta en el tuberculo mayor del húmero) y la bóveda coraco-acromial compuesta por el la tuberosidad acromial de la escápula y el ligamento acromioclavicular. Dicho espacio, por diferentes motivos se ve reducido, y como consecuencia aumenta la fricción y el desgaste y se desencadenan las lesiones tendinosas del supraesinoso y posteriormente afectando a otras estructuras adyacentes como la bursa subacromial, generando un cuadro clínico doloroso que afecta ya no sólo al tendón del supraespinoso y que se denomina Síndrome subacromial.
En este vídeo producido por fisioterapia-online podréis escuchar y entender de manera más gráfica lo que acabo de explicar.
¿Cómo se diagnostica esta lesión?
Es importante indicar que como norma general, cuando hay lesiones de este tendón, también se ven afectadas también otras estructuras adyacente. Es frecuente que junto al supraespinoso aparezcan otros tendones del manguito de los rotadores afectados, así como la bursa suacromial que se encuentra interpuesta entre el acromion y el tendón del supraespinoso. Cuando esto ocurre, se suele hablar de un Síndrome subacromial, que es un conjunto de sígnos y de síntomas que indican que las estructuras que se encuentras en el espació subacromial están afectadas en un grado u en otro. Se realiza mediante pueblas ortopédicas, de exploración de la movilidad, exploración palpatoria, exámen de la postura y de la columna vertebral, así como la realización de diversas pruebas de imagen (fundamentalmente ecografía y resonancia magnética) delimitar el alcance de la lesión y poder diseñar un tratamiento lo más especifico y personalizado posible.
Pruebas ortopédicas
En general los fisioterapeutas disponemos de una amplia gama de maniobras exploratorias encaminadas disminuir el espacio subacromial y a comprometer controladamente el tendón para encontrar y reproducir los síntomas dolorosos, dichas posiciones suelen ir dirigidas hacia una elevación y flexión del brazo unidos a movimientos de rotación, por ejemplo llevarse la mano a la espalda, o llevar la mano al hombro contrario. Si aumenta el dolor durante la maniobra entonces estamos ante un signo positivo que nos hace sospechar de patología del supraesonoso.
Exámen palpatorio.
Es importante que el fisioterapeuta realice un examen paliatorio para determinar las diferentes estructura que se pueden ver dañadas, lo primero que debe realizar es palpar la inserción del tendón supraespinoso para comprobar que efectivamente la zona inserción es dolorosa a la palpación, también será importante que realice un examen de la musculatura para encontrar puntos gatillo asociados que deberemos tratar.
Exploración de la estática
Sabemos que la región anatómica del hombro esta influida por muchas articulaciones; la cintura escapular así como la articulación glenomhueral forman parte de un complejo artícular que funciona al unísono para dotar de movimiento a la extremidad superior, es fundamental examinar el correcto funcionamiento las diferetes articulaciones que lo componen, ya que en la mayoria de casos de tendinopatía en esta región se ve alterado el denominado ritmo escapulohumeral, bien por lo influencia de una postura incorrecta, bien por alteraciones musculares que alteran la posición de la cabeza humeral en la cavidad glenodea.
Pruebas de imágen.
Una vez realizados las prubas ortopedicas, y palpatorias es importante realizar pruebas de imagen para determinar con mayor exactitud el alcance de la lesión. Para ello, una radiografía simple y una ecografía se hacen indispensables. Con la radiografía podremos descartar las frecuentes calcificaciones en la zona inserciones del tendón que suelen acompañar a esta lesión, mediante la ecografía se podrá valorar las estructura blandas del tendón del supraespinoso u otros tendones adyacentes así como de las bursas.
En caso no verse claro con las pruebas mencionadas y necesitar un detalle diagnóstico mucho mas avanzado la Resonancia Magnetica será la prueba más indicada en estos casos.
Diagnóstico diferencial
Debemos realizar un diagnostico diferencial para comprobar que no se trata de una patología propia del tendón de la cabeza larga del bíceps, o un proceso inflamatorio de la propio cápsula articular que recubre la articulación glenohumeral llamado capsulitis, así como otras lesiones cervicales que pueden dar dolor referido a esta zona.
Síntomas más característicos.
El dolor suele aparecer en la articulación del hombro como un dolor sordo y difuso en la cara anterior y lateral del hombro que se hace mucho mas agudo cuando elevamos el hombro.
En muchas ocasiones suele haber dolor irradiado por la cara lateral del brazo hasta el codo. También es muy frecuente que haya dolor y molestias en la musculatura del cuello y la columna cervical del lado del hombro afectado.
El debut del dolor puede estar relacionado con un trabajo continuado con el brazo levantado y componentes de rotación, como el que se podría dar al atornillar un tornillo que esta por encima de la cabeza.
Causas: ¿Qué factores influyen en la aparición del los problemas tendinosos de hombro?
La etiología de esta lesión es muy variada y multifactorial, no hay una causa concreta que vaya a determinar la aparición de la misma, sino que serán una consecución y agrupación de factores los que acaben desencadenando la lesión.
Factores Biomecánicos y posturales.
Como hemos comentado la causa principal de esta dolencia, es la reducción significativa del espacio subacromial y por lo tanto, se genera el denominado impingmente articular donde el supraespinoso se ve comprmetido, generando los sígnos y síntomas antes descritos.
¿Pero por que se produce ese estrechamiento del espacio subacromial?
Aquí es donde el fisioterapeuta debe explorar la postura y la biomecánica de la escápula así como las alteraciones en el ritmo escapulo-humeral para intentar restablecer la correcta función del complejo articular del hombro.
Edad, artrosis y degeneración articular previa.
Como en la gran mayoría de alteraciones musculo-esqueléticas que tratamos, el envejecimiento, la deshidratación, la perdida de flexibilidad de los tejidos tendinosos y articulares, así como los microtraumatismos acumulados en el tiempo, hacen que aumente la predisposición a padecer problemas tendinosos, sin ser en mi opinión el factor determinante, ya que como veremos, hay otras muchas causas sobre las que sí podemos actuar como veremos posteriormente.
Factores genéticos o hereditarios
En ocasiones la forma que la tuberosidad acromial puede ser excesivamente prominente y favorecer el roce con el tendón.
Factores metabólicos.
Un mal riego sanguíneo de la zona y acúmulo de tóxicos micros-cristalizados pueden favorecer la inflamación de los tejidos de esta articulación. Esto puede estar provocado por estrés y una incorrecta alimentación donde se abusa de carnes rojas y embutidos, lácteos, dulces...
Otras alteraciones fuera del foco lesional.
Como sabemos el complejo artícular del hombro esta altamente influenciado por otras partes adyacentes del cuerpo que pueden se un factor que precipite la patología en la articulación, las partes a las que debemos prestar especial atención son la columna vertebral cervical y dorsal. Especialmente si observamos contracturas, dolor, rigidez previos a la patología de hombro, en ese caso el fisioterapeuta deberá, como veremos en el apartado de tratamiento focalizar parte de tratamiento en esas zonas corporales.
Tratamiento fisioterapeutico-médico
Tratatamiento fisioterapéutico conservador
Después de realizar un correcto diagnóstico debemos dar paso al tratamiento fisioterapeutico que estada basado principalmente en restablecer la correcta biomecánica articular devolver la movilidad correcta a la articulación y tratar los tejidos tendinosos y periarticulares que se han visto dañados.
Terapia física y manual localizada en la zona.
Disponemos de una gran batería de técnicas que nos permiten influir directamente sobre el tendón dañado para devoverle las características mecánicas tisulares previas, sobre los músculos que mueven la articulación del hombro, dentro de ellos podemos resaltar la punción seca, la fibrólisis diacutánea, terapia manual, ejercicios neurodinámicos, estiramientos musculares kinesiotaping y otras alternativas terapéuticas combinadas de la menera correcta, son una poderosa herramienta terapéutica del fisioterapeuta.
Terapia manual sobre los tejidos que tienen influencia en la patología tendinosa de hombro.
De todas ellas quiero resaltar las diferentes técnicas de terapia manual que puede aplicar el fisio y que son la parte más característica de nuestra profesión. Mediantes tecnicas de terapia manual, como masaje de ciriax, descontracturante, manipulación articular, movilización dirigida, irán encaminadas a tratar en su conjunto la musculatura del manguito de los rotadores así como aquellos músculo que desempeñan una función de estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (bíceps braquial) y sobre aquellas que influyen en la escápula (romboides mayor y menor, angular de la escápula y pectoral menor, redondo mayor, dorsal ancho, serrato anterior y trapecio)
Otros tratamientos
Plantas medicinales
Lo puedes ver en este enlace
Infiltraciones.
En caso de que el tratamiento conservador no sea una solución siempre hay otras técnicas más invasivas, que serán practicadas por el médico traumatólogo. Dentro de la cuales destaca las infiltraciones con corticoides (como opinión personal no soy partidario de esta opción terapeutica salvo en determinados casos muy concretos)
Atroscopia articular.
Se tratara de una intervención quirúrgica y que debe ser realizada cuando todas las demas medidas conservadoras han fracasado, una herramienta terapeútica con mas riesgos pero mas poderosa para casos reveldes o muy avanzados y estructurados, en estos casos sera vital la recuperación por medio de un tratamiento rehablitador.
En caso de calcificaciones.
Las calcificaciones son depósitos de hidroxiapatita que precipitan en el tendón de tal manera que este se endurece e irritan los tejidos que rodean al tendón generando un dolor incapacitante y persistenete.
Las pruebas de imagen mas recomendables son en primera instancia una radiografía para determinar eventuales calcificaciones que se pueden dar en los tendones del manguito de los rotadores alteración que es bastante frecuente en esta parte corporal, sobre todo cuando ha habido episodios previos de inflamación en la zona. Determinar la presencia de calcificaciones en la zona es importante ya que condicionará en gran medida la actuación del fisioterapeuta. Para estos casos una muy buena alternativa no invasiva son las ondas de choque.
Las ondas de choque estan siendo ampliamente utilizadas para tratar tendinopatías con calcificacones añadidas, es un gran aliado para conbinarlas junto a la fisioterapia en estos casos, para mas info os dejo este enlace: http://www.ondasdechoque.eu/shockwave-homepage-es/menu-left/-/about-swt/
Para termiar con el apartado de calcificaciones os dejo este vídeo en el que os explican como se dianostica una calcificación en una radiografía
Otras medidas complementarias que te pueden ayudar a previnir y curar la tendinitis de hombro.
Para prevenir la tendinitis de hombros además de evitar los movimientos repetitivos y excesivos con en los que la articulación esta en una posición de elevación, (Ejemplo; atornillar un tirafondo a una altura superior a nuestra cabeza en la que tenemos que mantener el brazo elevado y ademas debemos moverlo para realizar el movimiento de rotación del brazo al atornillar) y con componentes de rotación, en esta postura es fácil que dentro de un contexto articular previamente desequilibrado se acabe generando un problema tendinoso por cizallamiento del supraesponoso. En términos generales debemos evitar las actividades que soliciten excesivamente el trabajo con los hombros en elevación, por delante del cuerpo, y especialmente si trabajamos por encima del hombro, de esta manera solicitamos el músculo supraespinoso y además también se sobrecarga el pectoral, lo que va a favorecer la alteración de las fuerzas del hombro.
Por último, como os he comentado anteriormente, hay otros factores que puede predisponer a padecer problemas tendinosos como son el estrés continuado, la mala alimentación, hábitos tóxicos… como norma general toda aquellas cosas que alteren el buen funcionamiento metabólico son susceptibles de influir en los problemas musculo-esqueléticos y por lo tanto, podemos desde el control y el conocimiento poner medidas para reducir estas influencias negativas y ayudar a nuestro organismo a enfrentares en mejores condiciones a un problema tendinoso.